公司名称(中文) |
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公司名称(英文) |
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公司地址(中文) |
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公司地址(英文) |
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公司成立时间 |
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法人(负责人)
姓名 |
(中文) |
英文 |
母公司情况(如有母公司) |
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电话 |
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传真 |
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电子信箱地址 |
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邮编 |
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是否曾经在FDA注册 |
是□ No._________
否□ |
收信地址(如不同于公司地址) |
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经办人联系电话 |
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经办人姓名 |
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经办人电子邮件地址 |
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紧急情况联系人电话 |
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手机电话 |
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地址 |
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产品是否曾经做过FDA检验 是□ 否□ |
如做过请填写检验编号: |
产品是否曾经做过FDA认证 是□ 否□ |
如做过请填写认证编号: |
产品的名称(中、英文)、品牌、样式、包装方式(包装规格、净重)
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采集样品情况 : |
1、取样地点 |
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2、取样时间 |
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3、取样数量 |
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4、取样方式 |
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5、取样人姓名 |
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6、样品保存方式 |
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7样品运送方式 |
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产品主要成份 |
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产品成份比例 |
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产品原料产地 |
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产品生产过程描述 |
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公司、企业简介 |
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特殊注明(如需要) |
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是否做营养成份标签 |
是□
否□ |
说明: |
办理FDA注册美国代理人:G&L
Laboratories
Address:246 Arlington Street,Quincy,MA 02170
USA
Tel:(001)(617)328-3663
Fax:(001)(617)472-0706
E_mail: glintn@aol.com |
我声明:
兹授权美国G&L
Laboratories(公司)全权办理此申请表中的FDA检验、认证产品注册事宜。
授权人:__________ 盖章:________ |
注:如公司在美国有FDA代理人请注明美国代理人的
地址:__________________
电话:__________________
传真:__________________
电子信箱:___________________ |
负责人(法人)
签字盖章:
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单位公章: |
-----------------------------------------------------------------------------200
年 月 日
注:(以上申请材料必须真实可靠,如有虚假成份,美国公司将不予办理并将不退还预付款)
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